Mise à jour du T2

Des économies au soutien : Comprendre la valeur du programme FACET

Parce que nous sommes vos fiduciaires, nous nous engageons fermement à vous offrir des avantages sociaux et des programmes de soutien spécialement conçus pour améliorer votre bien- être, tout en prenant des décisions fondées sur des données probantes et en adoptant des mesures réfléchies pour aider à contrôler les coûts du régime. Il s’agit d’un équilibre délicat à atteindre.

Les membres sont souvent curieux de connaître la valeur et l’impact des différentes décisions prises. Nous privilégions toujours une communication claire sur la manière dont les changements peuvent affecter les membres et comprenons que les questions relatives à la couverture et à la valeur sont particulièrement importantes à l’heure actuelle. En examinant de plus près ce qui peut être couvert de manière responsable, notre objectif est de maintenir un régime solide, favorable et durable pour tous.

Dans cet article, nous examinons de plus près le programme d’autorisation préalable FACET et la différence qu’il apporte.

Pourquoi nous avons choisi le programme FACET

L’autorisation préalable pour le régime de la FASTE du SCFP était initialement gérée par la Canada Vie. En janvier 2024, la FASTE du SCFP a commencé à utiliser le programme d’autorisation préalable FACET de Cubic Health pour évaluer le remboursement des demandes de remboursement de médicaments spécialisés complexes et coûteux.

Les experts indépendants en médicaments de FACET utilisent une approche transparente et fondée sur des données probantes, axée sur les soins aux membres, qui élimine toute influence financière sur ce qui peut ou ne peut pas être couvert lorsque des médicaments spécialisés sont prescrits. L’équipe clinique de FACET apporte une expertise approfondie et une grande envergure, ce qui lui permet de se tenir au courant des dernières données probantes et des nouvelles thérapies pour plus de 200 diagnostics, et ainsi de fournir un examen objectif des options de traitement. Ce deuxième regard indépendant sur les demandes d’autorisation préalable permet de s’assurer que le médicament optimal est couvert à la bonne posologie et au bon moment.

FACET gère de manière indépendante des demandes d’autorisation préalable depuis une décennie et a effectué des dizaines de milliers d’examens concernant des centaines de milliers d’employés à travers le Canada. Le programme FACET est en place dans toutes les fiducies d’avantages sociaux du secteur de l’éducation en Ontario, parfois depuis plus de cinq ans.

Outre son examen indépendant, objectif et transparent des demandes d’autorisation préalable, FACET a été choisi par la FASTE du SCFP pour plusieurs raisons clés, notamment :

• la rapidité avec laquelle les demandes des membres sont évaluées;
• l’accès direct à l’équipe FACET pour les membres et leurs médecins;
• le soutien compatissant apporté aux membres lorsqu’une demande ne peut être approuvée;
• les rapports trimestriels détaillés sur les indicateurs du programme.

Délais de traitement exceptionnels

Au cours des 14 premiers mois de mise en œuvre du programme FACET de la FASTE du SCFP :

• Examens effectués le jour même ou le lendemain :
  • 97 % des demandes pour des médicaments spécialisés, et
  • 90 % des demandes pour des agonistes du GLP-1 utilisés dans le traitement du diabète
    de type 2 et la gestion de l’obésité chronique.

Ce résultat est remarquable, car FACET a dû intervenir activement sur le plan clinique dans plus de 50 % des nouvelles demandes d’autorisation préalable pour des médicaments spécialisés et dans 30 % des demandes pour des agonistes du GLP-1 utilisés dans le traitement du diabète de type 2 et la gestion de l’obésité chronique.

Soutien clinique personnalisé de FACET

Après un examen clinique détaillé des demandes soumises, l’équipe FACET prend l’une des trois décisions possibles concernant le remboursement d’une demande par le régime. Cette décision est ensuite communiquée au membre et à son médecin, accompagnée des raisons qui la motivent :

1. Approuvée telle que présentée – cela signifie que le médicament prescrit et la posologie demandée sont jugés les plus appropriés dans ce cas.
2. Approbation conditionnelle – le traitement est approprié, mais une modification du
   médicament prescrit et/ou de la posologie est nécessaire avant que le remboursement puisse être effectué par notre régime. Dans ces cas, FACET travaille directement avec les médecins prescripteurs afin d’étudier les alternatives.
3. Refus – cela se produit lorsqu’une demande ne peut être approuvée parce que les critères cliniques ne sont pas remplis ou lorsqu’il n’existe aucun autre médicament non spécialisé pouvant être essayé dans un premier temps (et couvert par notre régime).
   Dans ces cas, l’équipe de coordonnateurs de l’accès aux médicaments (CAM) de FACET
   travaille avec les membres pour tenter d’obtenir une couverture par le biais de divers programmes financés par des fonds publics et/ou des programmes d’usage compassionnel.

Le résultat final ? De meilleurs résultats en matière de santé grâce à des soins de conciergerie pour les membres et des économies pour le régime.

Il est important de noter que les examens d’autorisation préalable de FACET ne déterminent pas si un médecin peut ou non poursuivre un certain plan de traitement. FACET ne remet pas en question le diagnostic sous-jacent. L’examen d’autorisation préalable vise principalement à fournir une décision concernant ce que le régime remboursera pour le traitement médicamenteux. Dans le cas d’une demande approuvée sous conditions ou refusée, si un médecin souhaite rejeter la décision de FACET et poursuivre le traitement initialement demandé, il est libre de le faire. La seule considération à prendre en compte est que le régime ne remboursera pas le médicament en question. Dans ce cas, le membre peut se tourner vers un régime secondaire pour obtenir une couverture et/ou demander une couverture publique pertinente.

Pour en savoir plus sur le processus complet d’autorisation préalable FACET, consultez notre bulletin du quatrième trimestre.

Quel est l’impact de FACET ?

Contribuer à prévenir les dépenses inefficaces ou inefficientes

L’examen clinique indépendant des demandes d’autorisation préalable par le programme FACET aide les membres à bénéficier du traitement le plus approprié, fondé sur des preuves et offrant les meilleurs résultats. Il permet également d’éviter des coûts inutiles liés à des traitements médicamenteux ou thérapeutiques qui ne sont pas considérés comme rentables sur la base d’une évaluation indépendante des technologies de santé ou d’autres options thérapeutiques appropriées disponibles.

En contribuant à prévenir les dépenses inefficaces ou inefficientes, par exemple lorsqu’un médicament demandé n’est pas cliniquement approprié ou ne constitue pas la meilleure option pour la situation clinique d’une personne, FACET aide à garantir que les ressources limitées de la Fiducie sont utilisées à bon escient. Il contribue ainsi à garantir que les ressources limitées du régime peuvent être réinvesties ailleurs afin de protéger les niveaux actuels de couverture des prestations et la viabilité à long terme du régime.

Retour sur investissement

Depuis le lancement du programme FACET en janvier 2024, les dépenses liées aux médicaments spécialisés coûteux ont été réduites grâce à une harmonisation améliorée et économique des traitements. Cela a permis à la FASTE du SCFP de réaffecter les fonds qui auraient autrement été dépensés afin de répondre aux besoins plus larges de tous ses membres en matière de demandes de règlement. Entre le 1 er janvier 2024 et la mi-mars 2025 :

• 3 212 examens ont été effectués :
  • 1 223 examens de demandes d’autorisation de médicaments spécialisés;
  • 1 989 examens de médicaments GLP-1 pour le traitement du diabète de type 2 et la gestion de l’obésité chronique, étant donné que la perte de poids était un avantage approuvé pendant la première année du programme FACET.

Lorsque les décisions sont fondées sur des preuves, la confiance suit

Il est important de noter qu’aucune des 3 212 évaluations réalisées n’a donné lieu à des plaintes de la part des spécialistes concernant les justifications cliniques utilisées pour prendre une décision. Cela s’explique par l’approche transparente et fondée sur des preuves adoptée par l’équipe FACET et par le fait que chaque demande d’autorisation de médicaments spécialisés complexes est gérée de bout en bout par un expert en médicaments indépendant, agréé et titulaire d’un doctorat en pharmacie (PharmD), qui n’a aucun intérêt financier dans la demande. Si un médecin a des préoccupations concernant les raisons cliniques invoquées pour justifier une décision, il peut faire appel de cette décision.

Vous pouvez en savoir plus sur le processus d’autorisation préalable de la FASTE du SCFP pour les médicaments spécialisés coûteux (il suffit de cliquer sur le lien), afin de vous assurer que vos médicaments spécialisés sont approuvés pour la couverture avant d’être délivrés par votre pharmacie.

Rappels et mises à jour pour le printemps 2025

Vous avez d’autres questions sur l’autorisation préalable des médicaments de spécialité sur ordonnance ou sur votre couverture en général ? Consultez notre présentation du régime ou rendez-vous sur notre page Contactez-nous pour prendre contact avec la personne la mieux placée pour répondre à votre demande.